辽宁锦州一家精神病专科医院，因为两年间收的精神科监护费，被医保局罚了46万多元。医院不服，告到法院，一审输了，如今又上诉。

争议的焦点不是“医保基金该不该管”，而是一个更要命的程序问题：认定它违规所用的那把“尺子”，在它收费的年头，究竟存不存在、生不生效。

一、46万元罚单是怎么来的

据新黄河客户端报道，被处罚的是辽宁省义县淼善精神病专科医院。

2025年9月4日，锦州市医疗保障局组织义县医保分局和精神科专家复核病历，认定医院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对没有临床指征的患者收取精神科监护费，违规收费405240元，其中违规使用医保基金330936.32元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，医保局作出处罚：责令退回医保基金330936.32元，并按1.4倍处以罚款463310.85元。

医院负责人的说法是：医院一直按锦州市下达的《公立医疗机构医疗服务项目最高限价》收费，二级医院精神科监护费每次22元，而这份限价文件根本没有列明“临床指征”这一适用条件。

她还拿出《精神科监护记录单》解释，精神科患者发病有不确定性，医院每15分钟巡视一次，预防外逃、自杀、冲动、藏药、毁物，监护本就不以已经出现症状为前提。

医院反复要求医保局明确：到底违反了哪一条“诊疗规范”，认定标准是哪份文件。

二、新规落地，比被查的行为晚了大半年

把涉案文件按时间排开，矛盾一目了然。

一审中，医保局认定“过度诊疗”的核心依据，是《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》。

该规范把精神科监护描述为“对存在急性、冲动、自杀、伤人、毁物及有外走、妄想、幻觉和木僵的患者实施监护”。

医保局据此认为，病程记录里没写这些指征，医院却普遍开展并收费。

可这份技术规范的前言自己写明：项目内涵是“标准病种在标准场景下的标准操作”，使用时需因人因地，“不作为临床诊疗操作规范及任何准入的前置条件”。

而第一次在全国层面明确把精神科监护限定为“重性精神病急性发作期”患者、且“不与精神病人护理同时收费”的，是国家医保局2024年11月19日才印发的《精神治疗类医疗服务价格项目立项指南（试行）》。

指南还写明“供各省参考”。辽宁省随后在2025年出台对接通知，锦州市的锦医保〔2025〕59号文件则明确，当地医疗机构自2025年10月22日起才执行这套规定。

也就是说，把“必须有临床指征才能收这笔费”讲清楚、且在锦州真正落地执行的文件，最早生效于2025年10月22日；而医保局认定的违规行为，最晚止于2024年12月31日。尺子落地，比量的行为晚了将近一年。

一审判决还援引了另一份《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》。

但据新黄河记者查阅，这份文件当年因实施门槛高，主要在部分一线城市落地，辽宁省既未公布也未执行，2012年的通知本身还要求“暂不具备实施条件的区域不得向社会公布”。

拿一份本地从未公布生效的文件要求当事人遵守，说服力同样存疑。

三、法律上，这道坎绕不过去

第一层，是行政处罚的“从旧兼从轻”。行政处罚法第三十七条规定：实施行政处罚，适用违法行为发生时的法律、法规、规章；只有作出处罚时新规更轻或不认为违法，才适用新规。反过来讲，不能用行为发生后才出台、才生效的更严标准，去追究当年的旧行为。这不是给违法者开口子，而是“法不溯及既往”的常识——任何人都只能按当时公开有效的规则安排自己的行为，不能被一份事后才出现的文件突袭。

第二层，是处罚法定和证据要求。行政处罚法第四条规定，处罚必须依照法定依据、法定程序实施；第四十条更直接：违法事实不清、证据不足的，不得给予行政处罚。医保基金条例第三十八条罚的是“违反诊疗规范过度诊疗”，那么行政机关就得先拿出行为发生时有效、且明确公布过的“诊疗规范”，再证明医院的具体诊疗违反了它。如果依据是一份本地没落地的文件，加一份自我声明“不作为诊疗规范”的技术指引，违不违规的标准本身就处于模糊状态，让医院如何预见、让处罚如何服众？

第三层，是举证责任。行政诉讼法第三十四条规定，被告对作出的行政行为负有举证责任，应当提供作出该行为的证据和所依据的规范性文件。也就是说，证明“医院当年违规”的担子在医保局，不在医院。法院一审以“医院作为精神疾病治疗机构，理应对行业标准规范有所了解”为由认定违法成立，把了解规范的义务推给了医院，却没有正面回应“当时本地到底哪份生效文件设定了指征门槛”这个关键问题。这也是医院上诉最有力的突破口。

第四层，是规范的“出处”。按照职能分工，临床诊疗规范、诊疗指南的制定和管理主要由卫生健康部门负责，医保部门的职责重心在价格、支付和基金监管。医保局依据医保基金条例认定“过度诊疗”，本应援引现行有效、界定清晰的诊疗规范作为标尺，并说清适用范围。技术规范、立项指南、价格文件三者性质不同：技术规范讲项目“通常怎么做”，立项指南讲“什么情况下可以立项收费”，地方价格文件讲“收多少钱、何时执行”，不能互相替代，更不能把一份声明“不是诊疗规范”的技术描述，直接当成认定违法的依据。

四、护基金和讲程序，从来不是对立的

必须把话说在前面：医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，打击无指征住院、虚记费用、套取基金，方向没有任何问题，公众也坚决支持。

精神科领域历史上确实存在过以监护、护理名义重复收费、过度收费的乱象，国家2024年出台指南、地方2025年密集落地，正是为了把界限划清楚。

但严管不等于可以不讲章法。实体上医院到底有没有给不需要监护的患者滥收费，要靠病历、巡视记录、医嘱和专家意见一笔一笔查实，这是二审该回答的问题；程序上用什么年代的依据去定性，则决定了这笔46万元罚款能不能立得住。

真有旧账要算，也应当用行为当时的规则算；规则当时不明确，正确的做法是完善规则、明确告知、从规则生效之日起执行，而不是溯及既往。

法治政府的公信力，恰恰体现在哪怕占着“查骗保”的道义高地，也依然守得住证据和时限的底线。

据报道，锦州市中级人民法院将于2026年10月21日开庭审理此案。医保局方面以案件审理中为由暂不便透露，法院也表示原则上不对外透露。最终如何认定，还要等二审判决。

五、这件事给所有被监管者提了个醒

一是盯紧期限。申请行政复议一般是知道处罚之日起60日内，提起行政诉讼一般是6个月内，都是硬期限。

本案医院自称因相信医保局“会提供依据”的口头答复而错过复议，教训很现实：沟通可以等，期限不会等，任何口头承诺都不如一份书面答复，务必在期限内先把程序走起来。

二是处罚必须看文书。收到处罚决定书，先核对三件事：认定的事实有没有证据、引用的法条对不对、所依据的标准文件在行为发生时是否已经公开发布生效。对依据有疑问，有权要求行政机关书面说明并提供文件全文。

三是留好经营痕迹。病历、巡视记录、收费项目对照、培训记录要完整可查。规则模糊年代按本地限价收费，与明知故犯套取基金是两回事，能不能说清，全看平时留下的台账。

监管要长牙，权力也要上轨。46万元罚单背后，公众真正想看到的，不只是基金被追回，还有一份让医院和患者都心服口服的判决书。对此，你怎么看“用新规罚旧行为”？评论区聊聊。

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